山 東 省 千 佛 山 醫(yī) 院
門 診 病 歷
姓名：莊某某 性別：女 科室:眼2科門診(中醫(yī))
年齡：65歲 民族：漢 婚姻：已婚
看診時間：2021-06-08 12:01
主訴：雙眼干澀不適伴砂礫感30年余。
現(xiàn)病史：患者自述30年前無明顯誘因出現(xiàn)雙眼干澀不適，伴有砂礫感及異物感，使用電子產(chǎn)品及處于干燥環(huán)境時癥狀加重。
既往史：體健
流行病學(xué)史：病人否認(rèn)有新冠肺炎流行病學(xué)史
是否為入境解除隔離后14天內(nèi):否
是否為中高風(fēng)險地區(qū)入濟(jì)14天內(nèi):否
體格檢查：雙眼角膜無染色；雙眼部分瞼板腺開口與灰線重疊；雙眼分泌物輕渾，呈云霧狀。
輔助檢查結(jié)果：OSDI：31.81；干眼檢查：右眼淚河高度0.16mm，非侵入式淚膜破裂時間5.67s，眼紅普通，瞼板腺拍照2級；左眼淚河高度0.4mm，非侵入式淚膜破裂時間5.15s，眼紅普通，瞼板腺拍照1級；淚液分泌實驗（SchirmerⅠtest）：右眼0mm，左眼0mm。
初步診斷：干眼（白澀癥）
肝腎陰虛證
診療意見：治則：滋補(bǔ)肝腎
方藥：枸杞、菊花、桑葉、麥冬等。
健康宣教:
根據(jù)就診及病情向病人及親屬進(jìn)行目前狀況，診療方案的介紹，并說明不遵從醫(yī)囑可能造成的風(fēng)險。
醫(yī)師簽名:張洪星
山 東 省 千 佛 山 醫(yī) 院
門 診 病 歷
姓名：莊某某 性別：女 科室:眼2科門診(中醫(yī))
年齡：65歲 民族：漢 婚姻：已婚
看診時間：2021-08-20 09:43
主訴：經(jīng)2次復(fù)診后，患者雙眼干澀癥狀基本消失。
現(xiàn)病史：同前。
既往史：體健
流行病學(xué)史：病人否認(rèn)有新冠肺炎流行病學(xué)史
是否為入境解除隔離后14天內(nèi):否
是否為中高風(fēng)險地區(qū)入濟(jì)14天內(nèi):否
體格檢查：雙眼角膜無染色；雙眼部分瞼板腺開口與灰線重疊；雙眼分泌物輕渾。
輔助檢查結(jié)果：OSDI：0；干眼檢查：右眼淚河高度0.20mm，非侵入式淚膜破裂時間5.67s，眼紅普通，瞼板腺拍照1級；左眼淚河高度0.12mm，非侵入式淚膜破裂時間4.53s，眼紅輕微充血，瞼板腺拍照2級；淚液分泌實驗（SchirmerⅠtest）：右眼0mm，左眼0mm。
初步診斷：干眼（白澀癥）
肝腎陰虛證
診療意見：治則：滋補(bǔ)肝腎
方藥：枸杞、菊花、桑葉、麥冬等。
健康宣教:
已向患者（家屬）進(jìn)行了關(guān)于患者病情、目前狀況及診療方案的教育。
已向患者（家屬）交待各種診療方案的效果和不遵從醫(yī)囑可能導(dǎo)致的后果。
醫(yī)師簽名:張洪星
