山 東 省 千 佛 山 醫(yī) 院
門 診 病 歷
姓名：趙某 性別：男 科室:眼2科門診(中醫(yī))
年齡：50歲 民族：漢 婚姻：已婚
看診時間：2021-02-26 11:02
主訴：雙眼干澀不適伴輕度砂礫感1年余。
現(xiàn)病史：患者自述1年前無明顯誘因出現(xiàn)雙眼干澀不適，伴有輕度砂礫感、眼痛及畏光，使用電子產(chǎn)品及處于干燥環(huán)境時癥狀加重。
既往史：體健
流行病學史：病人否認有新冠肺炎流行病學史
是否為入境解除隔離后14天內(nèi):否
是否為中高風險地區(qū)入濟14天內(nèi):否
體格檢查：雙眼角膜無染色；所有瞼板腺開口均移位至灰線內(nèi)側(cè)（剔除)；雙眼分泌物粘稠。
輔助檢查結(jié)果：OSDI：43.18；干眼檢查：右眼淚河高度0.15mm，非侵入式淚膜破裂時間6.32s，瞼板腺拍照3級；左眼淚河高度0.19mm，非侵入式淚膜破裂時間 -，瞼板腺拍照3級；淚液分泌實驗（SchirmerⅠtest）：右眼0mm，左眼12mm。
初步診斷：干眼（白澀癥）
肝腎陰虛證
診療意見：治則：滋補肝腎
方藥：枸杞、菊花、桑葉、麥冬等。
健康宣教:
根據(jù)就診及病情向病人及親屬進行目前狀況，診療方案的介紹，并說明不遵從醫(yī)囑可能造成的風險。
醫(yī)師簽名:張洪星
山 東 省 千 佛 山 醫(yī) 院
門 診 病 歷
姓名：趙某 性別：男 科室:眼2科門診(中醫(yī))
年齡：50歲 民族：漢 婚姻：已婚
看診時間：2021-08-24 08:43
主訴：復診4次后，患者雙眼干澀及砂礫感癥狀基本消失。
現(xiàn)病史：同前。
既往史：體健
流行病學史：病人否認有新冠肺炎流行病學史
是否為入境解除隔離后14天內(nèi):否
是否為中高風險地區(qū)入濟14天內(nèi):否
體格檢查：右眼角膜第一、四象限呈點狀染色，左眼角膜第三象限呈點狀染色；雙眼部分瞼板腺開口與灰線重疊；雙眼分泌物輕渾，呈云霧狀。
輔助檢查結(jié)果：OSDI：13.64；干眼檢查：右眼淚河高度0.18mm，非侵入式淚膜破裂時間4.91s，眼紅普通，瞼板腺拍照2級；左眼淚河高度0.21mm，非侵入式淚膜破裂時間＞15s，眼紅普通，瞼板腺拍照2級；淚液分泌實驗（SchirmerⅠtest）：右眼20mm，左眼30+mm。
初步診斷：干眼（白澀癥）
肝腎陰虛證
診療意見：治則：滋補肝腎
方藥：枸杞、菊花、桑葉、麥冬等。
健康宣教:
已向患者（家屬）進行了關于患者病情、目前狀況及診療方案的教育。
已向患者（家屬）交待各種診療方案的效果和不遵從醫(yī)囑可能導致的后果。
醫(yī)師簽名:張洪星
