山 東 省 千 佛 山 醫(yī) 院
門(mén) 診 病 歷
姓名：臧某某 性別：男 科室:眼2科門(mén)診(中醫(yī))
年齡：49歲 民族：漢 婚姻：已婚
看診時(shí)間：2020-11-24 09:55
主訴：雙眼干澀不適5月余。
現(xiàn)病史：患者自述5月前無(wú)明顯誘因出現(xiàn)雙眼干澀不適。
既往史：體健
流行病學(xué)史：病人否認(rèn)有新冠肺炎流行病學(xué)史
是否為入境解除隔離后14天內(nèi):否
是否為中高風(fēng)險(xiǎn)地區(qū)入濟(jì)14天內(nèi):否
體格檢查：雙眼角膜無(wú)染色；雙眼所有瞼板腺開(kāi)口均移位至灰線(xiàn)內(nèi)側(cè)（剔除)；雙眼分泌物粘稠。
輔助檢查結(jié)果：OSDI：0；干眼檢查：右眼淚河高度0.03mm，非侵入式淚膜破裂時(shí)間3.76s，眼紅普通，瞼板腺拍照2級(jí)；左眼淚河高度0.02mm，非侵入式淚膜破裂時(shí)間2.55s，眼紅普通，瞼板腺拍照1級(jí)；淚液分泌實(shí)驗(yàn)（SchirmerⅠtest）：右眼12mm，左眼0mm。
初步診斷：干眼（白澀癥）
肝腎陰虛證
診療意見(jiàn)：治則：滋補(bǔ)肝腎
方藥：枸杞、菊花、桑葉、麥冬等。
健康宣教:
根據(jù)就診及病情向病人及親屬進(jìn)行目前狀況，診療方案的介紹，并說(shuō)明不遵從醫(yī)囑可能造成的風(fēng)險(xiǎn)。
醫(yī)師簽名:張洪星
山 東 省 千 佛 山 醫(yī) 院
門(mén) 診 病 歷
姓名：臧某某 性別：男 科室:眼2科門(mén)診(中醫(yī))
年齡：49歲 民族：漢 婚姻：已婚
看診時(shí)間：2020-12-08 10:00
主訴：復(fù)診
現(xiàn)病史：患者雙眼干澀癥狀較前減輕，余無(wú)不適。
既往史：體健
流行病學(xué)史：病人否認(rèn)有新冠肺炎流行病學(xué)史
是否為入境解除隔離后14天內(nèi):否
是否為中高風(fēng)險(xiǎn)地區(qū)入濟(jì)14天內(nèi):否
體格檢查：-
輔助檢查結(jié)果：OSDI：0；干眼檢查：右眼淚河高度0.12mm，非侵入式淚膜破裂時(shí)間3.53s，眼紅普通，瞼板腺拍照1級(jí)；左眼淚河高度0.26mm，非侵入式淚膜破裂時(shí)間8.28s，眼紅普通，瞼板腺拍照1級(jí)。
初步診斷：干眼（白澀癥）
肝腎陰虛證
診療意見(jiàn)：治則：滋補(bǔ)肝腎
方藥：枸杞、菊花、桑葉、麥冬等。
健康宣教:
已向患者（家屬）進(jìn)行了關(guān)于患者病情、目前狀況及診療方案的教育。
已向患者（家屬）交待各種診療方案的效果和不遵從醫(yī)囑可能導(dǎo)致的后果。
醫(yī)師簽名:張洪星
