山 東 省 千 佛 山 醫 院
門 診 病 歷
姓名：于某某 性別：女 科室:眼2科門診(中醫)
年齡：43歲 民族：漢 婚姻：已婚
看診時間：2021-04-29 16:12
主訴：雙眼干澀不適伴砂礫感1年余。
現病史：患者自述1年前無明顯誘因出現雙眼干澀不適伴砂礫感，使用電子產品及處于干燥環境時癥狀加重。
既往史：體健
流行病學史：病人否認有新冠肺炎流行病學史
是否為入境解除隔離后14天內:否
是否為中高風險地區入濟14天內:否
體格檢查：-
輔助檢查結果：OSDI：40；干眼檢查：右眼淚河高度0.16mm，非侵入式淚膜破裂時間7.91s，眼紅普通，瞼板腺拍照1級；左眼淚河高度0.11mm，非侵入式淚膜破裂時間6.61s，眼紅輕微充血，瞼板腺拍照2級。
初步診斷：干眼（白澀癥）
肝腎陰虛證
診療意見：治則：滋補肝腎
方藥：枸杞、菊花、桑葉、麥冬等。
健康宣教:
根據就診及病情向病人及親屬進行目前狀況，診療方案的介紹，并說明不遵從醫囑可能造成的風險。
醫師簽名:張洪星
山 東 省 千 佛 山 醫 院
門 診 病 歷
姓名：于某某 性別：女 科室:眼2科門診(中醫)
年齡：43歲 民族：漢 婚姻：已婚
看診時間：2021-05-27 09:23
主訴：復診
現病史：患者雙眼干澀及砂礫感癥狀較前減輕，余癥狀較前無明顯變化。
既往史：體健
流行病學史：病人否認有新冠肺炎流行病學史
是否為入境解除隔離后14天內:否
是否為中高風險地區入濟14天內:否
體格檢查：-
輔助檢查結果：OSDI：25；干眼檢查：右眼淚河高度0.20mm，非侵入式淚膜破裂時間9.43s，眼紅普通，瞼板腺拍照1級；左眼淚河高度0.16mm，非侵入式淚膜破裂時間7.90s，眼紅普通，瞼板腺拍照2級。
初步診斷：干眼（白澀癥）
肝腎陰虛證
診療意見：治則：滋補肝腎
方藥：枸杞、菊花、桑葉、麥冬等。
健康宣教:
已向患者（家屬）進行了關于患者病情、目前狀況及診療方案的教育。
已向患者（家屬）交待各種診療方案的效果和不遵從醫囑可能導致的后果。
醫師簽名:張洪星
山 東 省 千 佛 山 醫 院
門 診 病 歷
姓名：于某某 性別：女 科室:眼2科門診(中醫)
年齡：43歲 民族：漢 婚姻：已婚
看診時間：2021-08-12 15:53
主訴：復診
現病史：患者雙眼干澀及砂礫感癥狀較前減輕，余癥狀較前無明顯變化。
既往史：體健
流行病學史：病人否認有新冠肺炎流行病學史
是否為入境解除隔離后14天內:否
是否為中高風險地區入濟14天內:否
體格檢查：-
輔助檢查結果：OSDI：22.5；干眼檢查：右眼淚河高度0.10mm，非侵入式淚膜破裂時間10.13s，眼紅普通，瞼板腺拍照1級；左眼淚河高度0.10mm，非侵入式淚膜破裂時間5.80s，眼紅普通，瞼板腺拍照1級。
初步診斷：干眼（白澀癥）
肝腎陰虛證
診療意見：治則：滋補肝腎
方藥：枸杞、菊花、桑葉、麥冬等。
健康宣教:
已向患者（家屬）進行了關于患者病情、目前狀況及診療方案的教育。
已向患者（家屬）交待各種診療方案的效果和不遵從醫囑可能導致的后果。
醫師簽名:張洪星
