干眼病例—李某某

山 東 省 千 佛 山 醫 院

門 診 病 歷

姓名：李某某         性別：女         科室:眼2科門診(中醫)

年齡：54歲         民族：漢         婚姻：已婚

看診時間：2020-11-24  08:58

主訴：雙眼干澀不適伴砂礫感1年余。

現病史：患者自述1年前無明顯誘因出現雙眼干澀不適，伴有砂礫感，使用電子產品及處于干燥環境內時干眼癥狀。

既往史：體健

流行病學史：病人否認有新冠肺炎流行病學史

是否為入境解除隔離后14天內:否

是否為中高風險地區入濟14天內:否

體格檢查：雙眼角膜無染色。

輔助檢查結果：OSDI：60；干眼檢查：右眼淚河高度0.16mm，眼紅普通，瞼板腺拍照3級；左眼淚河高度0.16mm，眼紅普通，瞼板腺拍照2級；淚液分泌實驗（SchirmerⅠtest）：右眼16mm，左眼19mm。

初步診斷：干眼（白澀癥）

          肝腎陰虛證

診療意見：治則：滋補肝腎，清肺養陰

方藥：枸杞、菊花、桑葉、麥冬等。

健康宣教:

根據就診及病情向病人及親屬進行目前狀況，診療方案的介紹，并說明不遵從醫囑可能造成的風險。

醫師簽名:張洪星

                                    2020.11.24

山 東 省 千 佛 山 醫 院

門 診 病 歷

姓名：李某某             性別：女         科室:眼2科門診(中醫)

年齡：33歲            民族：漢        婚姻：未婚

看診時間：2020-12-22  09:06

主訴：復診

現病史：患者雙眼干澀癥狀及砂礫感較前減輕，余癥狀較前無明顯變化。

既往史：體健

流行病學史：病人否認有新冠肺炎流行病學史

是否為入境解除隔離后14天內:否

是否為中高風險地區入濟14天內:否

體格檢查：雙眼角膜無染色。

輔助檢查結果：OSDI：18.1；干眼檢查：右眼淚河高度0.24mm，眼紅普通，瞼板腺拍照2級；左眼淚河高度0.12mm，眼紅普通，瞼板腺拍照2級。

初步診斷：干眼（白澀癥）

          肝腎陰虛證

診療意見：治則：滋補肝腎，清肺養陰

方藥：枸杞、菊花、桑葉、麥冬等。

健康宣教:

￡已向患者（家屬）進行了關于患者病情、目前狀況及診療方案的教育。

￡已向患者（家屬）交待各種診療方案的效果和不遵從醫囑可能導致的后果。

醫師簽名:張洪星

                                    2020.12.22

                                     淚條